您的位置首页 >> 健康宣教 >> 医保知识 >> 江门市城乡居民大病保险政策问答

江门市城乡居民大病保险政策问答

发布日期:2014-10-23   作者:江门市人民医院

一、什么是城乡居民大病保险制度?


答:我市城乡居民大病保险制度是通过引入市场机制,在城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡医保)制度基础上,对大病患者发生的住院高额医疗费用给予进一步保障。大病保险是对参保人住院高额医疗费用再次报销,没有设置病种范围。


二、城乡居民大病保险住院高额医疗费用如何报销?


答:城乡居民大病保险在基本医疗保障的基础上,将参保人患大病时,发生符合基本医疗保险政策范围内,需个人负担的住院高额医疗费用进行再次报销,进一步提高城乡医保参保人保障水平。参保人年度累计自付部分的住院医疗费用达到起赔标准后,纳入城乡居民大病保险保障范围。城乡居民大病保险起赔标准为1万元(起赔标准以下累计自付医疗费用大病保险不支付),年度内累计最高赔付限额为10万元,赔付比例按年度累计自付医疗费用分两个费用段进行赔付:


第一段:年度累计自付医疗费用超过起赔标准1万元以上、6万元(含6万元)以内的,由城乡居民大病保险赔付60%;


第二段:年度累计自付医疗费用超过6万以上,由城乡居民大病保险赔付70%;


在非定点医疗机构发生的费用,城乡居民大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的,发生的住院医疗费用,城乡居民大病保险在上述比例的基础上降低20个百分点。


实施大病保险后,城乡居民住院待遇标准详见下表:

项目

种类

基层卫生服务定点医疗机构

一级定点医疗机构

二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

非定点医疗机构

基本医疗保险

起付标准(元)

200

400

600

700

900

基金支付比例

连续缴费不足2年的

80%

75%

65%

50%

40%

连续缴费满2年以上的

85%

80%

70%

55%

45%

年度内累计最高支付限额(元)

20

大病保险

起赔标准(元)

1

基金赔付比例

年度累计自付医疗费用1万至6万元

60%

50%

年度累计自付医疗费用6万元以上

70%

60%

年度内累计最高赔付限额(元)

10










三、城乡居民大病保险资金从哪里来?参保人是否需要额外负担和办理相关手续?

答:城乡居民大病保险保障对象为我市城乡医保参保人,由政府统一委托江门市社保局为全市城乡医保参保人集体向承办大病保险商业保险机构投保。城乡居民大病保险资金分别从城乡居民医保基金累计结余和当年个人缴费中筹集。参保人不需另外缴费,也不需要另外办理大病保险参保手续。

四、实施城乡居民大病保险后,城乡医保参保人住院医疗费用结算手续上有无变化?

答:大病保险结算与基本医疗保险结算同步,通过信息系统联网,采用“一单式”即时结算。实施大病保险后,参保人结算医疗费用所需提供的资料、医疗机构结算窗口和结算手续等都不需改变。

参保人在江门市定点医疗机构发生的符合大病保险住院医疗费用,仍按目前实时结算方式进行结算,即参保人在定点医疗机构住院出院结算,只需要按规定支付由个人 应支付的费用,其他费用由各级社保局与定点医疗机构结算;异地定点医疗机构或非定点医疗机构仍按目前零星报销的方式,并按规定时限内完成结算。

五、住院医疗费用报销计算举例

假如一城乡医保参保人在我市某家三级定点医疗机构住院,发生的住院总费用30万元,其中属于个人自费费用1300元(基本医疗保险和大病保险基金支付范围是按国家和省规定的药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录“三个目录”范围内的医疗费用按规定比例支付,个人自费费用主要是指自费药品、超标准床位费等费用)范围内费用为29.87万元(30万-1300)。住院医疗费用具体计算如下:

1、基金报销相关规定:

三级定点医疗机构的起付线标准为700元,城乡医保基金支付比例为50%;大病保险起赔标准为1万元,年度累计自付医疗费用超过1万元以上、6万元(含6万元)以内,由城乡居民大病保险赔付60%;超过6万以上,由城乡居民大病保险赔付70%。

2、若住院发生在2013年(大病保险实施前):

基本医疗保险部分计算:范围内费用为:30万-1300=29.87万元,基本医疗保险应支付:(29.87万-700)×50%=14.9万元,不超过2013年度最高支付限额16万元,则基本医疗保险基金支付14.9万元。

个人需支付总费用:30 -14.9=15.1万元

个人总负担比例:15.1/30=50.33%。

3、若住院发生在2014年(大病保险实施后):

基本医疗保险部分计算按上述不变,不超过2014年度最高支付限额20万元,基本医疗保险基金支付14.9万元。超过起赔标准1万元的自付医疗费用还可由大病保险再赔付,大病保险部分计算如下:

个人自付费用为:(300000-1300-700)-149000=14.9万元;

(1)第一段赔付:1万元至6万元部分:(6-1)×60%=3万元;

(2)第二段赔付:6万元以上部分:(14.9-6)×70%=6.23万元;

大病保险赔付总额:3万元+6.23万元=9.23万元,赔付未超过最高赔付限额10万元,则大病保险按9.23万元赔付。

经大病保险赔付后个人需支付总费用:30-14.9-9.23=5.87万元;

个人总负担比例:5.87/30=19.56%

大病保险实施前后,报销费用情况对比表如下(单位:元):

序号

项        目

大病保险实施前

大病保险实施后

1

住院总费用

30

30

2

个人自费费用

1300

1300

3=4+5

基金支付总额

14.9

24.13

4

其中:基本医疗保险支付

14.9

14.9

5

大病保险赔付

——

9.23

6=1-3

个人需支付总费用

(含自费和起付线)

15.1

5.87

7=6/1

个人总负担比例

50.33%

19.56%


您还可以查看:
友情链接:快3网  线上快三投注平台  快三  快3网  快3彩票网  

免责声明: 本站资料及图片来源互联网文章,本网不承担任何由内容信息所引起的争议和法律责任。所有作品版权归原创作者所有,与本站立场无关,如用户分享不慎侵犯了您的权益,请联系我们告知,我们将做删除处理!